يجب أن يكون تحطم الطائرة بمثابة تحذير للطيارين في كل مكان فيما يتعلق بعدد من الموضوعات ، بما في ذلك إجراءات المغادرة ومخاطر الطيران الليلي والتحكم في التضاريس الأرضية وتصاريح VFR / IFR ودور خبراء خدمة الرحلات الجوية في تقديم التوجيهات والمشورة التجريبية حول طيران.
وفقا لتقرير حادث NTSB ، تحطمت طائرة هوكر ساديلي DH.125-1A / 52 (نسخة قديمة من هوكر 800) في الجبل بعد اقلاعها من مطار براون الميداني المحلي في 16 مارس 1991. الطياران وثمانية ركاب على متن الطائرة قتلوا ، بما في ذلك سبعة أعضاء الفرقة ومدير من فرقة نجم ريبا ماكنتير في البلاد. وقررت ماكنتاير وزوجها الذي كان مديرا لها أيضا أن يقضي الليل في سان دييجو قبل أن يطير في صباح اليوم التالي.
وكان من المقرر تشغيل الطائرة على متن رحلة جوية من براون فيلد ، التي تقع خارج المجال الجوي من الدرجة الثانية في سان دييغو ، إلى أماريلو ، تكساس ، والتي ستكون بمثابة محطة وقود قبل المتابعة.
ومن الغريب أن الطيار تحدث إلى أخصائي خدمة الطيران ليس مرة واحدة بل ثلاث مرات في محاولة لمعرفة كيفية مغادرة المطار على أفضل وجه.
خلال المحادثة الأولى مع أخصائي خدمة الطيران ، قدم الطيار خطة طيران IFR. كان حوالي الساعة 11:20 مساء بالتوقيت المحلي ، وسأل الطيار عن مغادرة المطار تحت VFR والتقاط تصريحه IFR مرة واحدة المحمولة جوا.
طلب الموظف من الطيار إذا كان على علم بإجراءات المغادرة ، وقال الطيار: "لا ، ليس حقا". ثم حاول أخصائي خدمة الطيران البحث عن إجراءات المغادرة من أجل نقل المعلومات إلى الطيار ، وهناك كان هناك بعض الارتباك حول مكان تحديد الإجراءات. لم يتمكن الطيار ولا المقتصد من العثور عليها بسرعة. قرر الطيار أخيراً أنه سيبحث عن الإجراء في المخططات البيانية بنفسه.
في حوالي الساعة 11:53 مساءً ، اتصل الطيار بمتخصص خدمة الطيران مرة أخرى ، وأفاد بأنه لم يكن قادرًا على العثور على إجراءات المغادرة القياسية للأجهزة التي أشار إليها الاختصاصي. خلال المحادثة ، تمت مناقشة أن SID كان موجودًا في قسم STAR (الوافدين الجدد) من دفتر الإجراءات النهائي ، وتمت قراءة الإجراءات إلى الطيار. وذكر الطيار أن هذا هو كل ما يحتاج إليه وانتهت المكالمة الهاتفية.
تم إجراء مكالمة هاتفية ثالثة إلى محطة خدمة الطيران في تمام الساعة 12:28 من قبل الطيار ، وهذه المرة شكك الطيار في استخدام إجراء مغادرة IFR الذي سيأخذه إلى حدود المجال الجوي من الفئة B. عرف الطيار أنه باستخدام طريقة المغادرة القياسية للأجهزة كطيار VFR ، فإنه من المحتمل أن يكون في المجال الجوي من الفئة B قبل أن يحصل على تصريحه ، الأمر الذي سيشكل مشكلة حيث أن التصريح مطلوب للدخول إلى المجال الجوي من الفئة ب.
خلال المكالمة الهاتفية الأخيرة ، سأل الطيار المختص عن هذا الإجراء ، مذكراً إياه بأنه ينوي الإقلاع عن VFR ويقترح أنه من المحتمل أن يغادر إلى الشمال الشرقي وأن يبقى VFR أقل من 3،000 قدم. وافق المتفق عليه قائلا "نعم ، بالتأكيد ، سيكون ذلك على ما يرام".
لم يأخذ أخصائي خدمة الطيران ولا الطيار في اعتباره التضاريس المرتفعة شرق المطار ، ولم يلاحظ أي منهما أن الحد الأدنى للارتفاع في القطاع (MSA) إلى الشرق من المطار ، في اتجاه الرحيل ، كان 7600 قدم - أعلى بكثير من ارتفاع 3000 قدم أن الطيار اختار أن يطير. كان الحد الأدنى لارتفاع VFR الآمن لهذا القطاع الخاص 6900 قدم.
غادر الطيار مدرج 8 في حقل براون في الساعة 1:41 صباحا. وأفادت الأنباء أن الطقس في مطار قريب كان واضحا ، وكانت الرؤية على الأقل 10 أميال ، وكانت الرياح هادئة.
وأفاد شهود عيان أن الغيوم قد تكون أقرب إلى 4000 قدم حول منطقة الحادث. بعد دقيقة واحدة فقط من الإقلاع ، اتصلت الطائرة بمرفق التحكم في النهج لطلب تصريح IFR الخاص به وقيل لها إن تخليصه قد توقف عن العمل ، ولكن إلى وضع الاستعداد وسيعيد جهاز التحكم إعادته إلى النظام. تحطمت الطائرة في جبال سان ايسيدرو على ارتفاع حوالي 3300 قدم بعد لحظات فقط من تعيين رمز صافرة من ATC. يبلغ ذروة نطاق الجبال ، وفقًا لمقاطع VFR ، حوالي 3550 قدمًا.
وفقا للمحققين ، ضرب الجناح الطائرة أعلى الجبل ، وعربات محمولة عدة مرات ، وتشتت الحطام على مساحة واسعة. وجد تقرير NTSB أن السبب المحتمل للحادث هو: "تخطيط / قرار غير مناسب من قبل الطيار ، فشل الطيار في الحفاظ على الارتفاع المناسب والتخليص على التضاريس الجبلية ، وفشل الطرف المساعد في مراقبة تقدم الطيران بشكل كاف. كانت العوامل المتعلقة بالحادث: المعلومات غير كافية عن التضاريس التي قدمها أخصائي خدمة الطيران أثناء الإحاطة بالموقع المبدئي بعد أن استفسر الطيار عن رحيل منخفض ، والظلام ، والتضاريس الجبلية ، وغياب الطيار عن الإلمام بالمنطقة الجغرافية ، ونقص الطيار. الإلمام بالطائرة ".
هذا الحادث هو حكاية تحذيرية لجميع الطيارين أن يكونوا يقظين عند المغادرة إما VFR أو IFR في الليل ، وخاصة في الأراضي غير مألوفة. لو أخذ هؤلاء الطيارون الوقت للحصول على تصريح IFR على الأرض ، أو أخذوا لحظة لإلقاء نظرة على الحد الأدنى لارتفاع القطاع (MSA) على نهج IFR أو مخطط المغادرة أو مخطط VFR ، فقد نجا 10 أرواح في تلك الليلة.
بعد الحادث ، أجرى المحققون مقابلة مع مشغل الطائرة لمحاولة معرفة سبب عدم معرفة الطيارين عن التضاريس المحيطة ، حتى بعد أن وصلوا إلى المطار في ساعات النهار. ووفقًا لهذا التقرير الصادر عن flightsafety.org ، سأل المحققون مالك شركة Duncan Aircraft Sales ، التي كانت تدير الطائرة ، إذا كان الطيارون لديهم خرائط مقطعية VFR معهم. قد يكون الرد ، ربما ليس مفاجئًا ، هو تمثيل ثقافة السلامة غير الحكيمة: "هذه ملابس نفاثة ، ونحن لا نستخدم مخططات VFR".